Vrácené doklady od pojišťoven „Nepovolené kombinace výkonů od 1.1. 2024“

Vážené kolegyně, vážení kolegové, dětští neurologové,

od 1.1. 2024 byly na základě Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro rok 2024 (vyhláška č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů; dále jen Seznam) zavedeny nové signální kódy pro ošetření dítěte, které se vykazují spolu s klinickým vyšetřením. Jedná se o následující 3 kódy:

09555 Ošetření dítěte do 6 let

09996 Ošetření dítěte od 6 do 12 let

09557 Ošetření dítěte od 12 do 18 let

V přílohách č. 2 i ve zdravotnických software proběhla tato změna víceméně automaticky a tyto výkony jsou rovněž „automaticky“ generovány. Současně byl zrušen kód 09615 (ošetření dítěte od 6 do 18 let).

Nepochybně nedopatřením, chybou či omylem se v Seznamu (kapitola 2, odstavec 16.) objevily výkony, které „nesmí“ být vykázány současně s výše uvedenými signálními kódy. Celkem jde o 68 výkonů. Dětské neurologie se týkají následující:

29004 Speciální vyšetřovací metody prováděné dětským neurologem

29005 EEG a polygrafie u nedonošence, novorozence a kojence

29008 Evokované potenciály u dětí do 1 roku

29014 EEG standardní vyšetření včetně hyperventilace u dětí do 6 let – jen technické provedení

29015 EEG standardní vyšetření u dětí do 6 let – vyhodnocení záznamu

29024 EEG s užitím aktivačních metod u dětí do 6 let – jen technické provedení

29025 EEG s užitím aktivačních metod u dětí do 6 let – vyhodnocení záznamu

Z uvedených důvodů dochází od ledna 2024 k automatickému odmítání dokladů zdravotními pojišťovnami v případě, že byl vykázán některý z výše uvedených „konfliktních“ výkonů spolu se signálními kódy pro věk dítěte. Problém řeší vedení všech zdravotních pojišťoven, byť se v praxi vracení dokladů odehrává zatím jen někde a u některých pojišťoven (nejčastěji VoZP, ZPMV a OZP). Mnozí z Vás jste již kontaktovali zdravotní pojišťovny nebo přímo členy výboru Společnosti dětské neurologie. Snažili jsme se proto zmapovat příčiny vzniklé situace a hledat řešení. Je třeba říci, že se v žádném případě nejedná o aktivitu SDN a taková změna nebyla s naší společností nikdy konzultována. 

Na úrovni Svazu zdravotních pojišťoven probíhají schůzky (Zdravotní sekce SZP, Komise revizních lékařů SZP), na nichž se zástupci pojišťoven problémem zabývají. 

Za SDN můžeme doporučit zatím vykazovat výkony tak, „jak jste zvyklí“, tedy signální kódy v kombinaci s výkony klinického vyšetření a výše vyjmenovaným „konfliktními“ výkony. Zdravotními pojišťovnami bylo dočasně a nezávazně přislíbeno individuální posuzování takto odmítnutých dokladů revizními lékaři s jejich „ručním“ uznáním v postrevizi. Pokud by se Vám přes to z pojišťovny vrátily odmítnuté doklady s uvedeným odůvodněním, prosím, upozorněte na to Vašeho místně a oborově příslušného revizního lékaře dané pojišťovny. Bude-li se odmítání dokladů opakovat, pokusíme se podniknout za odbornou společnost další kroky k nápravě. Řešení na úrovni Ministerstva zdravotnictví ČR, je samozřejmě kauzální, leč procesně mimořádně zdlouhavé. V podstatě by bylo třeba vydat novou, opravenou verzi Seznamu.

O změnách v možnostech řešení vzniklé situace Vás budeme informovat.

Za Společnost dětské neurologie ČLS JEP

MUDr. Petr Munzar

V Pardubicích, dne 27.2. 2024