PPP a neurologická vyšetření – souhrn problematiky a stanovisko SDN
PPP a neurologická vyšetření – souhrn problematiky a stanovisko SDN
V posledních letech se opakovaně obracejí ambulantní dětští neurologové na výbor Společnosti dětské neurologie ČLS JEP se stesky na zahlcení svých ordinací žádostmi o neurologické vyšetření a EEG ze strany pedagogicko-psychologických poraden (PPP) či speciálně pedagogických center (SPC). Problém trápí dětské neurology napříč celou republikou, v některých regionech je dokonce žádáno neurologické vyšetření (a EEG) ještě před prvním vyšetřením psychologem v PPP. Žádost je navíc v naprosté většině případů ústní, rodiči zprostředkovaná. Je-li výjimečně písemná, nebývá nikterak zdůvodněna. Nejistota ohledně indikovanosti takových vyšetření je zejména u dětí s poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD) a u dětí se specifickými vývojovými poruchami učení (SVPU). Doporučení k vyšetření je dokonce někdy vydáváno přímo pedagogy základních škol. Někteří kolegové, dětští neurologové, se domnívají, že je po nich žádáno doporučení specifických výukových postupů nebo vyjádření k potřebě asistenta pedagoga, což do kompetence dětských neurologů rozhodně nepatří.
Kapacita ambulancí dětské neurologie v České republice je dlouhodobě na hranicích možností a sil dětských neurologů, o čemž vypovídají i obvyklé objednací doby. Rodiče se v takové situaci oprávněně cítí frustrováni. Vyšetření, jež jim psycholog doporučí, totiž nemůže dětský neurolog z kapacitních důvodů (s výjimkou akutní či neodkladné péče, o níž se obvykle nejedná), poskytnout vůbec nebo přinejmenším ne v termínu, který rodič (i psycholog) očekávají.
Pohnutky k popsaným postupům mohou pramenit z aktivity Asociace dětské a dorostové psychiatrie vedoucí k vytvoření „Postupu lékařů primární péče při podezření na hyperkinetickou poruchu u dětí“ uveřejněného ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR dne 28.2. 2012. Ve článku III, bodu 2 tohoto metodického opatření je uvedeno: „V rámci diferenciálně diagnostické rozvahy jsou vyloučena jiná onemocnění, zejména jiná psychiatrická a neurologická, dítě je proto odesláno na vyšetření k dětskému psychiatrovi, psychiatrovi, klinickému psychologovi, dětskému neurologovi, popř. dalším odborníkům.“ Pracovníci školství byli v souvislosti se zveřejněním tohoto metodického pokynu vyzváni k jeho dodržování. Uvedený dokument však nelze považovat za „doporučený postup“ či standard zdravotní péče. Se zástupci Společnosti dětské neurologie ČLS JEP nebyl nikdy konzultován. Dle našeho povědomí není ani všeobecně přijímán v odborné obci dětských psychiatrů. Vzhledem k incidenci ADHD a SVPU v dětské populaci nemůže kapacita ambulancí dětských psychiatrů ani dětských neurologů k dodržování takového postupu postačovat. Opatření je navíc již dle názvu určeno lékařům primární péče, tedy poskytovatelům zdravotních služeb nikoli psychologům působícím mimo zdravotnická zařízení.
Řešení celé situace není jednoduché. Zvláště pak, pokud by mělo být současně plošné, nekonfliktní a účinné. Ambicí tohoto textu je sjednotit postoj dětských neurologů a nabídnout možné cesty vedoucí k zachování jejich pracovních sil a ke prospěchu našich pacientů. To vše při udržení dobré spolupráce se školskými poradenskými zařízeními, jejichž činnosti si vážíme. Věříme, že se jedná o společný cíl dětských neurologů, dětských psychiatrů i psychologů PPP či SPC.
Níže uvádíme několik bodů, které Vám mohou s orientací v problému pomoci a z nichž na závěr dokumentu vyvozujeme oficiální stanovisko naší odborné společnosti.
- Jednou z možností řešení vzniklé situace je kontaktovat odesílajícího psychologa a domluvit se na konkrétních požadavcích a očekávaném přínosu vyšetření daného dítěte. Lze doporučit i kontaktování vedení místně příslušné PPP či SPC k domluvě dlouhodobých společných cílů péče o dětské pacienty.
- Nejsou známa žádná literárně podložená data, na jejichž základě by bylo možno ospravedlnit nebo dokonce doporučit paušální neurologické vyšetření (či provádění EEG) u všech dětí s ADHD nebo SVPU. • Doporučení k vyšetření ambulantním specialistou je oprávněn vydávat jen lékař, případně jiný
zdravotník (např. klinický logoped, klinický psycholog), a to na základě svého vlastního vyšetření daného pacienta. Pedagog základní školy ani psycholog či speciální pedagog PPP takové pravomoci nemají. Požadavek písemného doporučení lékařem je naprosto legitimní.
- EEG vyšetření indikuje pouze dětský neurolog nebo psychiatr.
- Požadavek EEG vyšetření je někdy odůvodňován „vyloučením epilepsie“ a myšleny jsou zejména dětské absence. Z naší zkušenosti však vyplývá, že k diagnóze dětských absencí téměř nikdy nedochází na základě EEG vyšetření indikovaného z PPP či SPC. Pacienty přivádí opakované zárazy v činnosti, nikoli prostá porucha pozornosti.
- Dále považujeme za zcela správné každému žadateli o vyšetření nabídnout termín odpovídající závažnosti zdravotního stavu, pro který má být vyšetřen. Akutní a závažní pacienti mají pochopitelně vždy přednost. I pacient s ADHD/SVPU může být ve stavu vyžadujícím akutní zdravotní péči. V takové situaci kontaktuje dětského neurologa ošetřující praktický lékař pro děti a dorost nebo jiný odborník, vylíčí konkrétní stav pacienta a domluví termín vyšetření jemu odpovídající. ADHD ani SVPU však nejsou svou podstatou a samy o sobě poruchy vyžadující akutní zdravotní péči.
- Poskytovatel zdravotních služeb může (v souladu s § 48 odst. 5 zákona 372/2011 Sb.) odmítnout přijetí pacienta do péče z kapacitních důvodů.
Stanovisko Společnosti dětské neurologie ČLS JEP k indikacím vyšetření dětí s SVPU a ADHD
Dětský neurolog provádí neurgentní vyšetření dětí s SVPU a ADHD pouze na základě písemného doporučení, které vydává po posouzení zdravotního stavu dítěte praktický lékař pro děti a dorost, případně pediatr, dětský psychiatr, klinický psycholog či klinický logoped. Doporučení k vyšetření dětským neurologem nemůže vydávat pedagog, psycholog, speciální pedagog PPP či SPC ani jiný pedagogický pracovník. O případném EEG nebo jiném pomocném vyšetření rozhoduje pouze dětský neurolog na základě klinické úvahy.
Dětský neurolog naopak není kompetentní k rozhodování o přidělení asistenta pedagoga ani o jiných úpravách vzdělávacího procesu dítěte (individuální výukový plán, doporučení do speciálních škol, odklad školní docházky apod.). Svrchovaným odborníkem v tomto smyslu, jakož i v diagnostice ADHD a SVPU je psycholog PPP či SPC.
Dokument je určen dětským neurologům a bude zveřejněn na www.detskaneurologie.cz. Byl též zaslán na Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR za účelem předání informací pedagogicko-psychologickým poradnám a SPC.
Vypracovali: MUDr. Petr Munzar a prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc. Odborná spolupráce za oblast školství: PhDr. Petra Novotná
Právní revize: JUDr. Lenka Teska Arnoštová
Schválil výbor Společnosti dětské neurologie ČLS JEP dne 7.3. 2024.